L’autore che traduco nel seguito è il dr Joseph Varon, medico di terapia intensiva, professore e presidente dell‘Independent Medical Alliance. È autore di oltre 980 pubblicazioni sottoposte a revisione paritaria e ricopre il ruolo di caporedattore del Journal of Independent Medicine (fonte). Il suo pezzo è stato pubblicato sul sito del Brownstone Institute (USA- qui altri articoli su questo sito che ho tradotto da questa fonte).
Ci riporta alla memoria i principi e l’etica e professionale – decisamente perduti nella nostra epoca- di Mosè Maimònide, medico nonchè rabbino e filosofo ebreo di maggior prestigio e influenza del Medioevo
——————
La medicina contemporanea non sta fallendo per mancanza di conoscenze. Sta fallendo sotto il peso della propria complessità. L’epoca attuale è caratterizzata da un accesso senza precedenti ai dati, da tecnologie avanzate, da una rete in continua espansione di sotto-specializzazioni e da una fitta rete di protocolli e parametri di valutazione.
Quasi ogni aspetto della cura del paziente può ora essere misurato, quantificato e standardizzato. Interventi che erano inimmaginabili solo pochi decenni fa sono ora di routine. Eppure, nonostante questi progressi, un elemento fondamentale è stato eroso. Questa erosione è di natura filosofica.
La medicina ha acquisito capacità straordinarie, ma ha perso di vista la chiarezza del proprio scopo. Sempre più spesso, funziona come un sistema ottimizzato per le procedure piuttosto che come una professione orientata ai pazienti.
La distinzione è sottile ma significativa. Senza una chiara comprensione del suo scopo, la medicina rischia di diventare un meccanismo efficiente che fornisce assistenza senza comprendere l’individuo che serve.
Nel XII secolo, Maimonide (Rabbi Mosè ben Maimon [1135–1204], noto come Rambam), uno dei medici-filosofi più influenti della storia e medico di corte in Egitto, esercitava la medicina in un’epoca priva di diagnostica moderna, studi randomizzati o supervisione istituzionale.
Formato secondo le tradizioni intellettuali della medicina andalusa e islamica, e profondamente influenzato dalla filosofia greca, integrò l’osservazione empirica con un ragionamento rigoroso e la responsabilità etica.
Sebbene non disponesse degli strumenti che oggi abbiamo, possedeva qualcosa di ben più importante: la chiarezza. Nel suo Regimen of Health, affermò che la responsabilità primaria del medico è preservare la salute piuttosto che limitarsi a curare la malattia¹. Questo principio è in netto contrasto con il sistema moderno, che spesso privilegia l’intervento rispetto alla prevenzione.
Il medico come professionista intellettuale piuttosto che come tecnico
Maimonide considerava la medicina una disciplina intellettuale fondata sull’osservazione, sul ragionamento e sull’adattamento. I suoi scritti clinici sottolineano costantemente l’importanza di un’assistenza personalizzata guidata dal giudizio del medico, piuttosto che dalla rigida osservanza di regole generalizzate².
Nel suo modello, il medico non era semplicemente un tecnico che seguiva passaggi prestabiliti, ma un pensatore abile nel destreggiarsi nell’incertezza. La medicina moderna pone sempre più l’accento sulla conformità.
Le linee guida e i protocolli clinici, sebbene preziosi, si sono estesi al punto da definire spesso la pratica piuttosto che limitarsi a informarla. La medicina basata sull’evidenza, inizialmente concepita come l’integrazione delle competenze cliniche con le migliori evidenze disponibili, viene ora spesso implementata come stretta aderenza alle linee guida³.
Quando il fatto di essere “fedeli”, di aderire” viene utilizzato come parametro primario di qualità, scostarsi da ciò, viene percepito come un rischio. Tuttavia, nessun paziente corrisponde esattamente alle popolazioni studiate negli studi clinici.
Maimonide lo aveva intuito implicitamente, curando individui piuttosto che astrazioni statistiche. Questa distinzione non è meramente filosofica; ha conseguenze pratiche al capezzale del paziente. Un medico addestrato a seguire i protocolli può fornire cure tecnicamente corrette, ma non riuscire a riconoscere quando un paziente si discosta da tali modelli previsti.
Al contrario, un medico addestrato a pensare è in grado di cogliere le sfumature, adattarsi in tempo reale e mettere in discussione le ipotesi quando necessario. Il modello di Maimonide richiedeva un impegno intellettuale in ogni incontro con il paziente. I sistemi moderni, nel loro sforzo di standardizzare l’assistenza, rischiano di ridurre tale impegno. Il risultato non è necessariamente una medicina errata, ma spesso è una medicina incompleta.
La prevenzione come principio centrale dell’assistenza medica
Maimonide considerava la prevenzione il principio centrale della medicina. Le sue raccomandazioni relative all’alimentazione, all’esercizio fisico, al sonno e all’equilibrio emotivo riflettono una visione sistematica del mantenimento della salute come responsabilità principale del medico¹. Nella sua visione, la malattia derivava spesso da uno squilibrio.
La medicina moderna riconosce l’importanza della prevenzione ma, strutturalmente, incentiva l’intervento. La gestione delle malattie croniche è prevalentemente farmacologica, mentre ciò che a monte determina il problema, al confronto, riceve un’attenzione meno sistematica.
Questa dinamica riflette incentivi sistemici piuttosto che una mancanza di comprensione scientifica. Frieden ha sostenuto che un processo decisionale clinico efficace deve essere esteso oltre gli studi randomizzati, per incorporare determinanti di salute più ampi⁶. Il quadro concettuale di Maimonide aveva anticipato questa prospettiva secoli prima.
Questo squilibrio risulta particolarmente evidente nella gestione delle malattie croniche, dove i percorsi terapeutici sono ben definiti, ma le strategie di prevenzione continuano a essere applicate in modo non uniforme. Il paziente moderno spesso accede al sistema sanitario quando la malattia è già in fase avanzata, e a quel punto momento in cui gli interventi sono più complessi, più costosi e meno efficaci.
L’enfasi di Maimonide sulle abitudini quotidiane (cioè alimentazione, movimento e moderazione) riflette la comprensione che la salute si costruisce nel tempo piuttosto che venire ripristinata episodicamente. Questa dimensione temporale della medicina è spesso sottovalutata nei modelli di cura contemporanei.
L’integrazione tra salute psicologica e fisica
Maimonide riconosceva che la salute emotiva e quella fisica sono inseparabili. Egli descrisse l’influenza degli stati psicologici sulle funzioni corporee e sottolineò che un trattamento efficace deve affrontare entrambi gli aspetti².
Purtroppo, l’assistenza sanitaria moderna spesso frammenta questa unità. La psichiatria, la medicina interna e la salute comportamentale operano tipicamente in parallelo piuttosto che in modo integrato. Di conseguenza, il paziente è suddiviso tra più sistemi.
Epstein e Street hanno dimostrato che l’assistenza incentrata sul paziente richiede la comprensione del contesto completo dell’esperienza del paziente¹². L’approccio di Maimonide incarnava intrinsecamente questo principio.
La frammentazione dell’assistenza altera anche la percezione della responsabilità da parte del medico. Quando diversi aspetti del paziente vengono gestiti da sistemi separati, la responsabilità si attenua. Nessun singolo clinico è responsabile dell’integrazione del quadro complessivo.
L’approccio di Maimonide evitava questa frammentazione per necessità. Il suo modello richiedeva implicitamente al medico di sintetizzare i fattori fisici, emozionali e ambientali in una comprensione unificata del paziente. Questa responsabilità integrativa è sempre più difficile da sostenere nella professione moderna.
Professione etica in mezzo a pressioni sistemiche
Per Maimonide, la medicina era intrinsecamente etica. Il dovere del medico era inequivocabile: agire nel migliore interesse del paziente. I medici moderni operano in un contesto modellato da pressioni amministrative, finanziarie e legali. Relman ha descritto l’emergere del «complesso medico-industriale», in cui le forze economiche influenzano l’erogazione delle cure¹⁰.
Le conseguenze di queste pressioni sistemiche sono evidenti, osservando quanti medici vanno in burnout (esaurimento) . Shanafelt e Noseworthy hanno associato questo fenomeno alle pressioni sistemiche che minano la realizzazione professionale⁹. Ciò può essere descritto più accuratamente come danno morale: l’incapacità di agire costantemente in conformità con gli obblighi etici.
Questo cambiamento ha implicazioni che vanno oltre il benessere dei medici. Influisce sulla fiducia. I pazienti potrebbero non percepire appieno i vincoli strutturali entro cui operano i medici, ma spesso intuiscono quando l’assistenza è mediata dai sistemi piuttosto che guidata dal giudizio.
L’erosione della fiducia nelle istituzioni mediche potrebbe, in parte, riflettere questa disconnessione. Il quadro teorico di Maimonide, incentrato su un obbligo etico diretto tra medico e paziente, preservava quella fiducia per sua stessa natura.
L’interazione tra conoscenza, autorità e incertezza
Maimonide si confrontò rigorosamente con l’autorità intellettuale, ma non vi si sottomise. Valutò criticamente la conoscenza prevalente e sottolineò la natura provvisoria della comprensione. Nonostante il suo fondamento scientifico, la medicina moderna può tendere verso una pratica che si fonda sull’autorità.
Le linee guida e le dichiarazioni di consenso possono diventare rigide al di là della loro base probatoria. Djulbegovic e Guyatt sottolineano la tensione persistente tra evidenza standardizzata e cura personalizzata³. Un’eccessiva certezza può limitare la ricerca.
Assistenza personalizzata contro approcci incentrati sulla popolazione
I dati che si basano sulla popolazione sono essenziali, ma intrinsecamente limitati. Il concetto di “paziente medio” rimane un’astrazione. Maimonide curava gli individui. Il suo ragionamento clinico era adattato al paziente specifico piuttosto che conformare il paziente a un modello.
Montori e colleghi hanno sottolineato che un’assistenza ottimale richiede l‘integrazione delle evidenze scientifiche con il contesto e i valori individuali¹⁵. Questo principio si allinea direttamente con l’approccio di Maimonide. Tuttavia, pochi operatori sanitari moderni lo applicano.
Il progresso tecnologico in assenza di principi guida
La capacità tecnologica della medicina moderna non ha precedenti. Tuttavia, la tecnologia non è intrinsecamente benefica; il suo valore riflette le priorità del sistema in cui viene impiegata. Topol ha sostenuto che l’innovazione tecnologica potrebbe ripristinare la dimensione umana della medicina⁸. Ciononostante, le cartelle cliniche elettroniche spesso distolgono l’attenzione dal paziente per concentrarla sulla documentazione.
Verghese descrive un sistema in cui il paziente diventa secondario rispetto alla sua rappresentazione digitale¹⁴. Di conseguenza, l‘incontro clinico rischia di essere subordinato alla sua documentazione. Maimonide praticava la medicina senza ausili tecnologici, ma manteneva una presenza profonda.
La tecnologia, quando è in sintonia con il ragionamento clinico, migliora l’assistenza. Quando sostituisce il ragionamento, lo limita. La distinzione non risiede nello strumento in sé, ma nel suo ruolo all’interno dell’incontro clinico.
La pratica di Maimonide dimostra che l’assenza di tecnologia non preclude una medicina efficace, mentre l’esperienza moderna suggerisce che la presenza della tecnologia non la garantisce. La sfida non è limitare il progresso tecnologico, ma assicurarsi che esso rimanga subordinato al giudizio clinico.
Elementi essenziali perduti e necessità di recupero
Cassell ha sottolineato che la medicina deve affrontare la sofferenza, non solo la malattia¹¹. Ciò è strettamente in linea con il quadro di riferimento di Maimonide. Starfield distingue tra assistenza incentrata sul paziente e assistenza incentrata sulla persona, osservando che la vera assistenza deve rivolgersi all’individuo al di là delle etichette di malattia¹³.
Maimonide lo metteva in pratica in modo intrinseco. Ciò che è stato perso, non è la conoscenza in sé, bensì la coerenza.
Conclusioni
Maimonide non rappresenta una curiosità storica, bensì uno standard che dobbiamo recuperare. La sua medicina era fondata su principi: prevenire sull’intervenire, giudicare sull’obbedire, l’individuo prima della media, l’etica prima della convenienza.
La medicina moderna dispone di strumenti straordinari. Ma senza una filosofia guida, tali strumenti rischiano di essere utilizzati senza una direzione. Il futuro della medicina non sarà determinato da quanto ancora potremo fare.
Sarà determinato dal fatto che ricordiamo o meno perché lo facciamo. Perché un sistema che misura tutto, standardizza tutto e controlla tutto, ma non riesce a comprendere il paziente che ha davanti, non è avanzato. È incompleto.
E se non viene corretto, rischia di diventare qualcosa di molto più pericoloso della medicina obsoleta: diventa una medicina che non sa più cosa è.
Fonte: https://brownstone.org/articles/the-lost-art-of-medicine-what-maimonides-knew-that-we-forgot/
traduzione: M.Cristina Bassi per www.thelivingspirits.net
foto di apertura generata con I.A
References
- Maimonides M. Regimen of Health. Translated by Bar-Sela A, Hoff HE, Faris E. Philadelphia: American Philosophical Society; 1964.
- Maimonides M. Treatise on Asthma. In: Rosner F, editor. The Medical Writings of Moses Maimonides. New York: Ktav Publishing; 1971.
- Djulbegovic B, Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine: a quarter century on. Lancet. 2017;390:415–423.
- Rosner F. The Medical Legacy of Moses Maimonides. Hoboken: KTAV Publishing; 1998.
- Rosner F. Maimonides as a physician. JAMA. 1965;194(9):1011–1014.
- Frieden TR. Evidence for health decision making—beyond randomized, controlled trials. N Engl J Med. 2017;377:465–475.
- Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312:71–72.
- Topol EJ. Deep Medicine: How Artificial Intelligence Can Make Healthcare Human Again. New York: Basic Books; 2019.
- Shanafelt TD, Noseworthy JH. Executive leadership and physician well-being. Mayo Clin Proc. 2017;92(1):129–146.
- Relman AS. The new medical-industrial complex. N Engl J Med. 1980;303:963–970.
- Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med. 1982;306:639–645.
- Epstein RM, Street RL. The values and value of patient-centered care. Ann Fam Med. 2011;9(2):100–103.
- Starfield B. Is patient-centered care the same as person-focused care? Perm J. 2011;15(2):63–69.
- Verghese A. Culture shock—patient as icon, icon as patient. N Engl J Med. 2008;359:2748–2751.
- Montori VM, Brito JP, Murad MH. The optimal practice of evidence-based medicine. JAMA. 2013;310(23):2503–2504.
